<서식 2>

횡성군 사회복지종사자의 보호체계구축을 위한 소진예방

프로그램 cheer up 심리·상담 지원사업

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

횡성군사회복지협의회에서는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 필요한 용도 외에는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시 사전동의를 구할 것입니다.

1. 동의자 : 사회복지종사자 심리회복지원사업 신청인 및 피추천자

2. 개인정보를 제공받는 기관 : 횡성군사회복지협의회

3. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의 (*반드시 참여 대상자의 동의가 필요합니다)

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 횡성군사회복지협의회

나. 개인정보수집이용목적: 횡성군사회복지협의회의 ‘사회복지종사자의 보호체계구축 심리·상담지원’ 관련 업무 및 사업의 한계를 넘는 경우 타 기관에 연계할 목적

다. 개인정보의 수집 이용항목: 기본개인식별정보(성명, 나이, 성별 등) 및 상담내용 등의 민감 정보

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 횡성군사회복지협의회가 정한 보존기간 동안 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 동의합니다.

※ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「횡성군 사회복지종사자 심리상담지원사업」에 대한 추천이 불가능할 수 있으며, 선정 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에

□ 동의합니다.               □ 동의하지 않습니다.

20    년     월     일

성명 :               (서명)

<서식 2>

횡성군 사회복지종사자의 보호체계구축을 위한 소진예방 사업

'횡성군 사회복지종사자 심리지원' 신청서

신청인 이름			생년월일
별칭(한글로만작성) *실명 대신 별칭으로 기록되어 개인정보가 보호됩니다.			소속기관명
신청인 연락처			이메일
어려움을 겪게 된 이유	※ 해당란에 표시해주세요. □ 이용자의 폭력 (신체적, 언어적‧정서적, 성적, 경제적 등) 직·간접경험 □ 이용자의 상실(사망) 직·간접경험 □ 대리외상 (이용자의 부정적 경험을 경청하며 느끼는 심리적 어려움) □ 기타 ( )
신청사유 및 기대	※ 신청인이 겪은 상황과 심리적 어려움, 신청사유를 간략히 적어 주세요.
상기 내용으로 사회복지종사자 심리지원 사업을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명)
기타 (기관의 추천이 있을 경우)	※ 기관에서 추천하는 이유와 관련 지원 계획 등을 기술해 주세요. 추천 기관 또는 추천인 : (날인 또는 서명)

※ 신청 후 제출해 주신 연락처(핸드폰) 및 이메일로 응답 회신을 드릴 예정입니다.

※ 신청방법 : 이메일 신청 (gmlaks0228@naver.com)

※ 문의사항 : (070-4212-3934)

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